Тема
Скринінг здоров’я 40+: ведення ЕМЗ
Пам’ятка для лікаря, який проводить скринінг здоров’я 40+ у Clinica Web. Допомагає обрати зміст записів: назву епізоду, причини звернення та взаємодії, стани й діагнози, результати обстежень, інтервенції та момент завершення скринінгу.
Оберіть свій сценарій: первинна медична допомога (ПМД, «первинка») або спеціалізована медична допомога — лікар-терапевт (СМД, «вторинка»). Далі перевірте, чи вже є в ЕСОЗ встановлена гіпертонічна хвороба, інше серцево-судинне захворювання (ССЗ) або цукровий діабет (ЦД). Саме це визначає кодування. Шаблони нижче заповнюють фактичними даними пацієнта; це не готові діагнози для копіювання.
Як працювати з формами: Епізод, взаємодія, стани та діагнози · Діагностичні звіти · Спостереження · Процедури. Тут пояснюємо зміст записів; дії в інтерфейсі описані в цих інструкціях.
Навігація: Карта полів · Схема рішення · Шаблони ПМД/СМД · Анкети й калькулятори · ДЗ і коди · Завершення · Часті запитання
Що означає кожне поле — і коли його заповнювати
| Запис / поле | Що вносити і навіщо | Коли |
|---|---|---|
| Епізод | Об’єднує записи одного процесу скринінгу. Тип і назва залежать від ПМД/СМД; один епізод може містити кілька взаємодій. | На початку скринінгу. Спершу перевірте наявний епізод, щоб не створити дублікат. |
| Взаємодія | Окремий фактичний контакт: огляд, консультація, обговорення результатів. Укажіть свій рівень допомоги, тип контакту, дату/час, лікаря й місце надання послуги. | На кожний фактичний контакт у межах цього епізоду. |
| Причини звернення ICPC-2 | Чому звернувся пацієнт: профілактична перевірка, обстеження певної системи, скарга. Це запит пацієнта, а не підсумковий висновок лікаря. Для ПМД з уже встановленим ССЗ/ЦД НСЗУ вказує K31 або T31 за ситуацією. | На початку опису кожної взаємодії; уточнюйте за фактичним зверненням. |
| Причини взаємодії ICPC-2 (ПМД) | Кодування змісту наданої допомоги / дій лікаря за ICPC-2: огляд, оцінка, консультування тощо. Обирайте відповідні фактично виконаним діям позиції довідника. Це окреме поле від причин звернення. | За результатом виконаних дій під час цього контакту. Додаток 5 не встановлює єдиного коду для всіх скринінгів. |
| Стани | Клінічні факти, які лікар обґрунтував: захворювання, симптом, фактор ризику або відповідний профілактичний стан. Указуйте належний класифікатор, код, статуси й дати. | Коли стан встановлено або документально підтверджено. Відсутність запису в ЕСОЗ сама по собі не доводить відсутності хвороби. |
| Діагнози взаємодії | Посилання на відповідні стани з роллю в цьому контакті: один основний, за потреби додаткові. Можна використати доступний раніше зареєстрований стан, якщо він відповідає ситуації. | Після оцінки пацієнта, перед підписанням взаємодії. Перевірте автоматично підставлений основний діагноз. |
| Спостереження | Виміряний показник або результат оцінки: число/бал/значення, код LOINC, одиниця, дата, джерело. Наприклад, АТ або підсумковий бал FINDRISC. | Коли показник отримано. Результати дослідження включайте до відповідного ДЗ. |
| Діагностичний звіт (ДЗ) | Яке обстеження виконали: послуга, дати, виконавець, висновок і пов’язані спостереження. ДЗ = діагностичний звіт, а не «додатковий діагноз». | Після виконання обстеження й отримання результатів; вносить лікар, який його провів, або безпосередній виконавець. |
| Інтервенції, процедури, рекомендації | Що реально зробили та що запланували: консультування, медична процедура, подальші рекомендації, направлення. Не позначайте призначене дослідження як уже виконане. | Виконані дії — у поточному контакті; подальші кроки — у призначеннях / направленнях. |
Базові правила та поля: Відкрити інструкцію «Робота з ЕМЗ (епізод, взаємодія)». Вимоги до скринінгу і кодування: Відкрити додаток 5 НСЗУ.
Схема вибору записів
Початок скринінгу 40+ Перевірити дані пацієнта, попередні діагнози та рівень допомоги
↓ Уже встановлено гіпертонічну хворобу, інше ССЗ або ЦД?
| ТАК → сценарій встановленої хвороби ПМД: K31/T31 як причина звернення, фактичні діагнози ICPC-2. СМД: основний діагноз за НК 025:2021 і правилами кодування. | НІ → оцінити фактори ризику Є фактори: ПМД — K22/A23 та інші відповідні стани; СМД — Z00.8 + обґрунтовані додаткові. Немає факторів/хвороб: ПМД — A97; СМД — без додаткових кодів факторів ризику. |
↓
Вимірювання + анкети + виконані дослідження Доступні показники → спостереження / ДЗ; PHQ-9, GAD-7, AUDIT-C → текстовий результат і клінічна оцінка за правилами нижче; обґрунтовані стани → діагнози; дії → консультування, процедури, направлення. SCORE2 / SCORE2-OP · FINDRISCPHQ-9 · GAD-7 · AUDIT-C
↓ Усі результати скринінгу отримані й оформлені?
| НІ → епізод залишається відкритим Запланувати отримання результатів / повторний контакт. За фактичного повторного контакту — нова взаємодія в цьому епізоді. | ТАК → підсумок і закриття епізоду Пояснити результати, надати план дій, перевірити прийняття ЕМЗ в ЕСОЗ та завершити епізод. |
Невідкладний стан або небезпечний результат: спочатку необхідна допомога й маршрутизація; оформлення планового скринінгу не повинно їх затримувати. Калькулятор допомагає оцінити ризик, але не встановлює діагноз.
Шаблони для первинки та вторинки
| Поле | ПМД — первинка | СМД — лікар-терапевт |
|---|---|---|
| Тип епізоду | Первинна медична допомога | Профілактика |
| Назва епізоду | A98 Підтримання здоров'я / профілактика/огляд | Скринінг здоров’я |
| Клас взаємодії | Первинна медична допомога | Амбулаторний клас (у Clinica Web — Амбулаторна медична допомога; у додатку 5 — «Амбулаторна взаємодія»). |
| Тип взаємодії | За фактичним контактом: у закладі, за місцем перебування або засобами зв’язку. | За фактичним контактом; не обирайте «Проведення інтервенції» лише тому, що скринінг включає обстеження. |
| Причина звернення | У групі встановленого ССЗ/ЦД — K31 / T31 відповідно до причини огляду. Для інших ситуацій — код за фактичним запитом пацієнта. | |
| Причина взаємодії | Відповідні фактичним діям коди ICPC-2 у полі «Причини взаємодії». |
A98 у назві епізоду не є автоматичним діагнозом кожної взаємодії. Якщо новий епізод створюється разом із взаємодією, перевірте його назву перед підписанням: вона може підставитися з основного діагнозу.
ПМД: хвороби ще не встановлені
За відсутності хвороб і факторів ризику — A97. За наявності факторів ризику ССЗ — K22; за наявності факторів ризику діабету — A23. Додаток 5 також наводить K85 для підвищеного АТ, P17 для зловживання тютюном та P15 для хронічного зловживання алкоголем. Кодуйте підтверджений зміст відповідного стану, а не лише позитивну відповідь в анкеті. За кількох обґрунтованих станів відобразіть їх окремо; основний діагноз визначає лікар за змістом контакту
ПМД: уже встановлено ССЗ та/або діабет
Епізод зберігає назву A98. Причина звернення — K31 для відповідного огляду серцево-судинної системи або T31 для відповідного огляду ендокринної/метаболічної системи. Діагнози — фактичні захворювання: наприклад, K86/K87 (гіпертонія без/з ускладненнями), K74/K76 (ІХС зі стенокардією/без неї), K77 (серцева недостатність), K78 (фібриляція/миготіння передсердь), T89/T90 (відповідний тип ЦД). НСЗУ вимагає окремо зазначити всі наявні діагнози з відповідного переліку під час одного візиту. A97 тут не підходить.
СМД: є фактори ризику, але немає встановлених ССЗ/ЦД
Основний діагноз — Z00.8 «Інші загальні обстеження». Додатково — щонайменше один відповідний код із переліку НСЗУ. Обирайте тільки ті, для яких є підстава:
| Підстава / зміст | Додатковий код НК 025:2021 |
|---|---|
| Підвищений тиск без установленої гіпертензії | R03.0 |
| Поточне вживання тютюну / вживання тютюну в особистому анамнезі | Z72.0 / Z86.43 — розрізняйте поточний стан та анамнез |
| Вживання алкоголю / вживання алкоголю в особистому анамнезі | Z72.1 / Z86.41 — відповідно до встановленого факту |
| Недостатня фізична активність | Z72.3 |
| ЦД у сімейному анамнезі | Z83.3 |
| ІХС та інші ССЗ у сімейному анамнезі | Z82.4 |
| Хвороби системи кровообігу в особистому анамнезі | Z86.7 |
| Спостереження за підозри на інші ССЗ | Z03.5 — за відповідної клінічної ситуації |
| Спеціальне скринінгове обстеження на ССЗ / проміжну гіперглікемію та ЦД | Z13.6 / Z13.1 — коди мети обстеження з переліку НСЗУ; не означають установлену хворобу |
Приклад: під час скринінгу підтверджено поточне куріння, ССЗ і ЦД не встановлені. Основний — Z00.8; додатковий — Z72.0. У ДЗ/спостереженнях — фактичні вимірювання та результати оцінок. У рекомендаціях — зміст проведеної поради щодо відмови від куріння й узгоджений план.
СМД: факторів ризику не виявлено
Додаткові діагнози для факторів ризику не заповнюють. Основний діагноз залишається обов’язковим за загальними правилами взаємодії. У додатку 5 Z00.8 прямо визначено для групи з факторами ризику; для групи без ризиків окремий універсальний основний код там не встановлено. Обирайте код фактично проведеного профілактичного обстеження за правилами НК 025:2021, не додаючи неіснуючого ризику заради заповнення форми.
СМД: ССЗ та/або діабет уже встановлені
Епізод — «Профілактика», назва — «Скринінг здоров’я». Основний діагноз визначають за стандартом 0001 Австралійських стандартів кодування та НК 025:2021. Серед наведених НСЗУ груп: I10–I15 — гіпертензія, I20–I25 — відповідні форми ІХС, I50 — серцева недостатність, I48 — фібриляція/тріпотіння передсердь, E09–E14 — відповідні порушення вуглеводного обміну/ЦД. Діапазон не є готовим кодом: обирайте конкретний діагноз із чинного довідника. Не підмінюйте активну хворобу кодом анамнезу або універсальним Z00.8.
Що таке додатковий діагноз
Це роль обґрунтованого стану в конкретній взаємодії. Основний діагноз відображає головну проблему/мету контакту за правилами кодування; додаткові деталізують інші значущі стани, фактори ризику чи обставини, які потрібно облікувати. У Clinica Web стан указують у «Станах» або обирають уже доступний стан, а його роль перевіряють у «Діагнозах».
Додатковий діагноз не означає «другий бал анкети», довільну примітку чи нову взаємодію. Наприклад: FINDRISC [бал] — результат оцінки; Z83.3 — підтверджений сімейний анамнез ЦД; діагноз ЦД — окремий клінічний висновок за діагностичними критеріями. Один запис не замінює інші. Високий бал FINDRISC, PHQ-9 або GAD-7 сам по собі не встановлює діабет, депресивний чи тривожний розлад.
Як пов’язати стан із основним або додатковим діагнозом.
Анкети й калькулятори: що переносити в ЕСОЗ
Опитування проводять до формування підсумкового висновку; SCORE2 потребує також відповідних даних про ліпіди. Якщо у формі є повна структурована анкета — заповнюйте її компоненти. Якщо доступний лише підсумковий результат — розрахуйте його за відповідною шкалою та внесіть бал/відсоток, дату, назву шкали й клінічну інтерпретацію. Відсутність анкети в інтерфейсі не означає, що результат не треба документувати.
| Шкала та інструмент | Результат для запису | Де й як відобразити |
|---|---|---|
| SCORE2 / SCORE2-OP Відкрити калькулятор ESC — Україна, very high risk | Відсоток 10-річного ризику, назва моделі, дата й категорія ризику. SCORE2 — 40–69 років; SCORE2-OP — від 70 років у межах застосовності моделі. | У відповідному результаті оцінки, якщо він доступний у довіднику; назву моделі, % та висновок явно вказати в заключенні ДЗ. Додаток 5 не наводить числового LOINC для SCORE2/OP. 65861-7 — старий SCORE (Conroy 2003), не SCORE2. |
| FINDRISC Відкрити онлайн-тест ЦГЗ | Підсумковий бал 0–26, інтерпретація ризику, дата. | Спостереження 97064-0 — підсумкова оцінка FINDRISC, зазначена в додатку 5. Фактори ризику кодуйте окремо лише за їх наявності. |
| PHQ-9 Відкрити калькулятор PHQ-9 (англійською) | Бал 0–27, інтерпретація, дата; окремо оцінка відповіді про самоушкодження/суїцидальні думки та вжиті дії. | Як спостереження недоступне. Результат зафіксуйте текстом у медичному записі. Стан/діагноз додайте лише за клінічною підставою — див. варіанти кодів нижче. |
| GAD-7 Відкрити калькулятор GAD-7 (англійською) | Бал 0–21, інтерпретація й дата. | Як спостереження недоступне. Результат зафіксуйте текстом у медичному записі. Стан/діагноз додайте лише за клінічною підставою — див. варіанти кодів нижче. |
| AUDIT-C Відкрити калькулятор AUDIT-C (англійською) | Бал 0–12, інтерпретація, дата, зміст короткої поради/подальшої оцінки. | Як спостереження недоступне. Результат зафіксуйте текстом у медичному записі. Стан/діагноз додайте лише за клінічною підставою — див. варіанти кодів нижче. |
PHQ-9, GAD-7 та AUDIT-C: коли додавати стан/діагноз
У поточному довіднику спостережень ці три анкети відсутні, тому їхній бал не можна додати як окреме спостереження ЕСОЗ. Не обирайте замість них інший, невідповідний показник. Відсутність спостереження не є підставою автоматично створювати діагноз.
Документуйте два різні результати: анкету (назва, дата, бал, інтерпретація, подальші дії) і клінічний висновок (виявлений симптом, фактор ризику або встановлений розлад). Назву й бал анкети збережіть у тексті медичного запису. Передавання конкретного текстового поля Clinica Web до ЕСОЗ слід уточнити у служби підтримки: локальна примітка сама по собі не підтверджує передавання результату в центральну базу.
Якщо лікар виявив та обґрунтував відповідну проблему, додайте її у «Стани», а роль у цьому контакті визначте в «Діагнозах». За супутньої проблеми в межах скринінгової взаємодії — як додаткову. Якщо проблеми не виявлено, патологічний стан/діагноз через сам факт анкетування не створюють.
| Анкета | ПМД — ICPC-2 | СМД — НК 025:2021 / МКХ-10 |
|---|---|---|
| PHQ-9 | P03 — Пригнічений настрій: за наявності цього симптому без установленого розладу. P76 — Депресивний розлад: за встановленого діагнозу. | За лише симптомів — відповідний симптомний код: наприклад, R45.2 — Нещастя або R45.3 — Деморалізація та апатія, якщо саме це описано лікарем. За встановленого розладу — належний деталізований код категорії F32 (депресивний епізод) або F33 (рекурентний депресивний розлад). |
| GAD-7 | P01 — Відчуття тривоги/нервування/напруженості: за відповідних симптомів. P74 — Тривожний розлад: за встановленого діагнозу. | Наприклад, R45.0 — Нервозність, якщо зафіксовано цей симптом без установленого розладу. F41.1 — Генералізований тривожний розлад — лише за відповідного клінічного діагнозу. |
| AUDIT-C | P15 — Хронічне зловживання алкоголем, якщо клінічна оцінка підтверджує саме цю проблему. Позитивний результат AUDIT-C не означає автоматичне встановлення P15. | Z72.1 — Вживання алкоголю: за відповідного фактора способу життя. F10.1 — Згубне вживання або F10.2 — Синдром залежності — лише за встановленого відповідного розладу. |
Це варіанти за клінічним змістом, а не таблиця перетворення бала на код. Симптомні коди застосовують лише за відповідності фактично описаному симптому. Категорії F32/F33 не є готовими кодами для внесення: оберіть належну деталізацію в чинному довіднику. Ступінь тяжкості розладу не визначають лише за сумою балів анкети.
НСЗУ прямо наводить P15 для ПМД та Z72.1 серед додаткових кодів СМД за відповідних обставин. Для PHQ-9 ≥10 або GAD-7 ≥10 визначено направлення до фахівця з психічного здоров’я; це не вимога автоматично встановити депресивний чи тривожний розлад. Відкрити вимоги НСЗУ.
Шаблон запису: «[Дата]. [PHQ-9 / GAD-7 / AUDIT-C] — [бал] із [27 / 21 / 12]. Інтерпретація: […]. За клінічною оцінкою: [симптом / фактор ризику / встановлений розлад або відсутність виявленої проблеми]. Стан і код за наявності підстав: […]. Подальші дії / направлення: […]. Для PHQ-9: відповідь на пункт 9, оцінка ризику за показаннями та вжиті дії: […]».
Довідники: Українська таблиця ICPC-2 (PDF) · НК 025:2021 — класифікатор діагнозів (PDF).
Межі SCORE2/OP: за правилами ESC калькулятор призначений для осіб без установленого атеросклеротичного ССЗ та не застосовується до низки станів високого ризику, зокрема ЦД, ХХН, сімейної гіперхолестеринемії, а також вагітності. Для таких пацієнтів застосовуйте належний клінічний підхід; не отримуйте штучно «низький ризик» із непридатної шкали. Перевірити межі застосування HeartScore.
Подальші дії: додаток 3 НСЗУ передбачає направлення до фахівця з психічного здоров’я за PHQ-9 ≥10 або GAD-7 ≥10. За будь-яких суїцидальних думок потрібна негайна оцінка ризику й відповідна допомога; не чекайте завершення всіх анкет. Документуйте результат оцінки, рекомендації та маршрутизацію.
Діагностичні звіти та спостереження: коди результатів
У ДЗ обирають послугу / виконане обстеження; у пов’язаних спостереженнях — показники та їхні результати. Для скринінгу додаток 5 прямо вимагає включати результати-спостереження до ДЗ. Самостійний текст у рекомендаціях або непов’язані записи на різних вкладках цього не замінюють. Не дублюйте звіт, який уже зареєстрував виконавець дослідження.
| Код послуги у ДЗ | Код LOINC спостереження | Що внести |
|---|---|---|
| 96037-00 — інше обстеження, консультування або оцінка | 8480-6 — систолічний АТ 8462-4 — діастолічний АТ 39156-5 — ІМТ 56086-2 — окружність талії | Фактичні значення й одиниці: АТ — мм рт. ст.; ІМТ — кг/м²; талія — см. Для АТ задокументуйте повторні вимірювання та середнє відповідно до вимог. |
| T34006 — холестерин | 14647-2 | Результат у сироватці/плазмі, одиниця відповідно до лабораторії та довідника. |
| T34016 — тригліцериди | 14927-8 | Фактичний результат, одиниця, дата. |
| T34011 — холестерин ЛПВЩ | 14646-4 | Фактичний результат, одиниця, дата. |
| T34013 — холестерин ЛПНЩ | 22748-8 | Фактичний результат; врахуйте метод визначення/розрахунку. |
| T34025 — глюкоза натще | 14743-9 — капілярна кров, глюкометр 15074-8 — кров | Обирайте код відповідно до матеріалу й методу; не використовуйте обидва для одного вимірювання. |
| T34010 — HbA1c | 4548-4 | HbA1c у відсотках для відповідного коду; не переносіть число у ммоль/моль в поле %. |
| A35002 — загальний аналіз сечі | 2888-6 — білок 15076-3 — глюкоза 2756-5 — pH 12235-8 — мікроскопія осаду | Лише отримані результати; тип значення й одиниця залежать від показника. |
| A34011 — загальний аналіз крові 11700-00 — інша електрокардіографія | У таблиці додатка 5 — «Не вказується». | Оформіть фактичний звіт/висновок. Не вигадуйте універсальний LOINC на весь ЗАК або ЕКГ. |
Ця таблиця відтворює відповідності з додатка 5, а не повний перелік обов’язкових досліджень кожному пацієнту. У вимогах програми також описані non-HDL-C, електроліти, креатинін, eGFR та ACR. Їх обсяг визначайте за відповідною групою пацієнта й показаннями; результати оформлюйте за відповідними позиціями чинного довідника. Відсутність показника у короткій таблиці не скасовує його внесення. Відкрити повні вимоги НСЗУ (DOCX).
Мінімум для кожного результату: правильний пацієнт → правильне дослідження → фактичне значення → правильна одиниця → дата/період вимірювання → виконавець/джерело → зв’язок із ДЗ. Позначка «Опційно» в універсальному майстрі не скасовує вимоги скринінгу.
Як оформити ДЗ і додати до нього спостереження · Як заповнити значення та компоненти спостереження.
Як описувати інтервенції та подальші призначення
Інтервенція в тексті вимог — це проведена медична дія. Вона не завжди означає окремий запис «Процедура» чи тип взаємодії «Проведення інтервенції». Для обстежень додаток 5 визначає оформлення через ДЗ зі спостереженнями. Послуга 96037-00 описує відповідне обстеження/консультування/оцінку; це не код діагнозу і не код для будь-якої дії скринінгу.
У тексті консультації конкретизуйте, що виконано: обговорили ризики, надали пораду щодо тютюну/алкоголю, узгодили харчування, фізичну активність чи контроль маси, пояснили самоконтроль, перевірили вакцинальний статус, визначили подальший маршрут. Окрему реально виконану процедуру оформлюйте за належним кодом і правилами розділу «Процедури». Сам факт замовлення аналізу або направлення не є виконаною процедурою.
Шаблон: «Обговорено [виявлений ризик]. Проведено [зміст консультування / дія]. Узгоджена ціль: [конкретна дія та строк]. Пацієнту надано [рекомендації/матеріали]. Призначено [обстеження/направлення — окремо від виконаного]. Контроль: [дата/умова повторного звернення]».
Для направлень на дослідження в межах скринінгу перевірте фінансування: додаток 5 вказує «Інші джерела фінансування»; для СМД без установленого ССЗ/ЦД — «поза програмою медичних гарантій». Подальше лікування та консультації оформлюють за їхніми власними підставами й програмами. Як оформити електронне направлення · Як оформити виконану процедуру.
Коли вносити записи та завершувати епізод
| Момент | Що оформити |
|---|---|
| Перший контакт | Епізод і взаємодію; фактичні причини, стани/діагнози, уже отримані показники, анкети, виконані дії та план. Зафіксуйте, яких результатів ще немає. |
| Після отримання лабораторних результатів | Перевірити ДЗ виконавця, внести необхідні результати та клінічну оцінку. Вимоги НСЗУ передбачають внесення ЕМЗ не пізніше 24 годин після завершення відповідного етапу — візиту або отримання результатів. Не відкладати всі записи до закриття епізоду. |
| Повторний контакт | Зафіксувати його окремою взаємодією в тому самому відкритому епізоді: що обговорено, які нові результати отримано, як змінилися висновок і план. |
| Критичний або терміновий результат | Діяти за терміновістю, визначеною вимогами: для критичних результатів лікар документує вжиті заходи до 60 хвилин, для термінових — до 24 годин. Загальне правило 24 годин не є дозволом чекати при загрозі життю. |
| Завершення скринінгу | Усі призначені/виконані в межах скринінгу результати отримані, належні ЕМЗ оформлені й прийняті ЕСОЗ, пацієнту пояснено підсумок і подальший маршрут. Після цього — закриття епізоду. |
НСЗУ допускає від одного до трьох візитів: переважно один; другий — за факторами ризику або потреби додаткової консультації; до трьох — при ABPM/HBPM чи підтвердженні патології. Це не вимога створювати три взаємодії кожному пацієнту. Взаємодії мають відображати реальні контакти.
Приклад двох взаємодій в одному епізоді:Візит 1: огляд, АТ/антропометрія, анкети, забір матеріалу, початкові рекомендації; очікуються результати — епізод відкритий. Візит 2: фактична консультація за результатами, уточнення діагнозів/ризиків, підсумковий план; нова взаємодія з фактичною датою в тому самому епізоді. Якщо більше результатів скринінгу не очікується — епізод закривають.
Як завершити в Clinica Web: для потрібного епізоду використайте «Закрити епізод» та вкажіть фактичні реквізити завершення. Деталі — в інструкції щодо епізодів. Завершення взаємодії та закриття епізоду — різні події. Підписання кожного пакета/ДЗ і перевірка прийняття ЕСОЗ потрібні незалежно від того, чи епізод уже готовий до закриття.
Часті запитання (FAQ)
Чи можна створити дві взаємодії в одному епізоді скринінгу?
Так. Додаток 5 передбачає взаємодії в межах епізоду, а вимоги — 1–3 візити залежно від потреби. Другий фактичний контакт за результатами оформлюйте в тому самому відкритому епізоді. Новий епізод лише через іншу дату не потрібний.
Чи треба друга взаємодія тільки тому, що надійшов аналіз?
Не автоматично. Надходження результату оформлюють відповідним ДЗ/спостереженнями; взаємодія описує фактичний контакт та надану допомогу. Якщо лікар провів консультацію за результатами, у тому числі дистанційну, оформіть цей контакт із відповідним типом. Не створюйте вигаданий прийом.
Чи можуть причина звернення і причина взаємодії збігатися?
Можуть, якщо це відповідає фактам, але не через автоматичне копіювання. Перше поле описує запит пацієнта, друге — зміст допомоги/дій лікаря на ПМД. K31/T31 у додатку 5 названі причинами звернення для ПМД із встановленим ССЗ/ЦД; це не універсальні діагнози скринінгу.
Чи достатньо написати бал анкети в додатковому діагнозі?
Ні. Бал — результат оцінки. Додатковий діагноз — код обґрунтованого стану з відповідною роллю. Спочатку документуйте результат анкети, потім — клінічно встановлені факти та потрібні дії.
Чи треба створювати новий стан при кожному візиті?
Не лише заради повторного використання того самого діагнозу. Якщо належний стан уже зареєстрований і доступний, його можна пов’язати з діагнозом поточної взаємодії. Новий або уточнений стан оформлюйте за фактичними клінічними даними та правилами ЕСОЗ.
Чи потрібно одночасно кодувати ризик і встановлену хворобу?
Не використовуйте код ризику як заміну вже встановленій хворобі. Інші обґрунтовані фактори/стани можна відобразити відповідно до клінічної ситуації та правил кодування. Не додавайте весь перелік НСЗУ всім пацієнтам.
Чи вистачає натиснути «Зберегти»?
Ні. Локально збережений запис не підтверджує його реєстрацію в ЕСОЗ. Перевірте підписання, відправлення та результат обробки кожної взаємодії/ДЗ. У разі помилки спочатку з’ясуйте, чи запис уже зареєстрований, щоб не створити дублікат.
Коли епізод залишати відкритим?
Коли ще очікуються результати призначених/виконаних у межах скринінгу обстежень або не завершено необхідне оформлення скринінгу. Не закривайте його лише тому, що закінчився перший прийом.
Чи треба тримати епізод відкритим до одужання або нормалізації всіх показників?
Закриття епізоду скринінгу означає завершення скринінгу після отримання всіх його результатів. Подальше лікування й тривалий контроль виявленої хвороби мають свій маршрут. Установлена хронічна хвороба сама по собі не означає, що скринінг не можна завершити.
Що робити, якщо пацієнт не прийшов на повторний візит?
Задокументуйте фактичні результати, спроби контакту та незавершені дії. Не позначайте відсутні результати як отримані. Додаток 5 не встановлює окремого автоматичного строку закриття такого випадку; рішення щодо завершення узгоджуйте з відповідальним за програму за чинними правилами.
Джерела й актуальність
Матеріал звірено 13.10.2026. Це пам’ятка з оформлення ЕМЗ, а не повний клінічний протокол. Обсяг допомоги та діагнози визначає лікар за чинними вимогами, показаннями й фактичними даними.
- НСЗУ: оголошення, додаток 5 (кодування ЕМЗ), додаток 3 (подальші дії)
- НСЗУ: повні вимоги — кількість візитів, анкети, обсяг допомоги та строки внесення (DOCX)
- ESC: регіони ризику SCORE2/OP; обмеження застосування
- ЦГЗ: оцінка ризику діабету та матеріали для лікарів
- LOINC FINDRISC; LOINC старого SCORE — для перевірки відмінності від SCORE2
PHQ-9, GAD-7 та AUDIT-C у поточному довіднику спостережень відсутні. Наведені для них коди ICPC-2 / НК 025:2021 описують клінічні стани за відповідних підстав і не замінюють числові результати анкет. Під час підготовки цієї редакції медичні записи пацієнтів до ЕСОЗ не надсилалися.